保険給付

自家診療の給付制限

1. 概　要

　当組合は他の保険とは異なり、保険料を納付する方、診療報酬を受け取る方、保険を運営管理する方が、ともに、皆医師である組合員となっています。

　このため全国の医師国保組合では、自家診療については原則として保険給付を行わないことになっています。

　診療は可能ですが、保険請求ができませんので、皆様のご理解、ご協力をお願いします

　なお、保険請求された場合は、過誤返戻させていただきます。

2. 自家診療に該当するケース

  1. 組合員が開設又は勤務する医療機関で診療を受けたとき
  2. 同じ世帯の組合員（例えば夫と妻）それぞれが開設する医療機関で診療を受けたとき
  3. 組合員が非常勤で勤務する医療機関で診療を受けたとき
  4. 自家診療で交付されたレセプト及び処方箋による薬局からの調剤レセプト
  5. 自家診療で交付された診断書、同意書、証明書による療養費（治療用装具、はり・きゅう、あんま・マッサージ）

    6. ※ 組合員だけでなく、組合員の家族として医師国保に加入される方も同様の取扱いになります。

3. 広島県医師国民健康保険組合給付規程（抜粋）

　（保険給付の制限）

第９条　組合員又は組合員の属する保険医療機関の開設者は、次の各号（以下「自家診療」という｡）に該当する療養の費用については、組合に対し請求は行わないものとする

  1. 組合員が、自己の所属する保険医療機関又は当該保険医療機関の開設者が開設する保険医療機関（以下本院、分院関係機関という｡）から診療を受けたとき、及びその世帯に属する者の開設する保険医療機関から診療を受けたとき。
  2. 組合員の世帯に属する被保険者が、当該組合員の所属する保険医療機関又は本院、分院関係機関から診療を受けたとき、及びその世帯に属する者の開設する保険医療機関から診療を受けたとき。
  3. 前各号について交付された処方箋による調剤料。